I. NAZWA USŁUGI: Przyjęcie oświadczenia od osoby rozwiedzionej o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem związku małżeńskiego (w ciągu 3 miesięcy od daty uprawomocnienia się wyroku rozwodowego).

II. PODSTAWA PRAWNA:
art. 59 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy 

III. WYMAGANE DOKUMENTY:
Aktualny dowód osobisty osoby składającej oświadczenie.
Wniosek o przyjęcie oświadczenia o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem związku małżeńskiego.
Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej.

IV. OPŁATY:
Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej 
Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej 
Opłata skarbowa za przyjęcie oświadczenia – 11 zł.
Opłatę skarbową należy uiścić na rachunek bankowy Gminy Mieroszów, Bank Spółdzielczy w Kamiennej Górze 50 8395 0001 0021 8115 2000 0010. 

V. TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY:
Niezwłocznie, najpóźniej w ciągu trzech dni.

VI. TRYB ODWOŁAWCZY:
Odwołanie wnosi się do Wojewody Dolnośląskiego we Wrocławiu, za pośrednictwem Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji odmawiającej przyjęcia oświadczenia.

VII. MIEJSCE ZAŁATWIENIA SPRAWY:
Urząd Stanu Cywilnego w Mieroszowie
Plac Niepodległości 1
58-350 Mieroszów
tel. 74/ 30 30 001 lub 003
email: mwroblewska@mieroszow.pl
godziny pracy:
poniedziałek, wtorek, czwartek od 7:00 do 15:00
 środa od 7:00 do 16:00
piątek od 7:00 do 14:00

VIII. UWAGI:
Oświadczenie składa się osobiście przed wybranym kierownikiem urzędu stanu cywilnego. Obywatel polski przebywający za granicą oświadczenie powyższe składa przed polskim konsulem.